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Seu nome (do solicitante)
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Idade do idoso
Sexo do idoso
M
F
Qual o quadro clínico do idoso(a)?
Selecione
Lúcido e orientado
Tem poucos esquecimentos, tais como confusões de datas, nomes, etc
Tem dias de lucidez e outros de pequenas demências
Está com nível de Alzheimer ou demência moderada ou avançada
Como é o banho?
Na cama
No box
Na cadeira
O idoso precisa de algum auxílio para caminhar?
Andador
Bengala ou muletas
Cadeira de rodas
Qual plantão desejado? 9 horas, 12 horas ou 24 horas?
9 horas, 5 dias por semana
12 horas, 7 dias por semana com 2 cuidadores, 12 por 36 horas
24 horas, 7 dias por semana com 3 cuidadores, 24 horas por 48 horas
Qual o peso aproximado do idoso?
Qual a altura aproximada do idoso?
Em qual região do Rio de Janeiro seria a prestação do serviço?
E os medicamentos?
Oral
Injetável
Outros
Caso tenha selecionado Outros, escreva abaixo como é dado os medicamentos ao idoso:
Como é a alimentação?
Oral
Outros
Caso tenha selecionado 'Outros', escreva abaixo como é a alimentação do idoso:
O idoso é acamado ou consegue caminhar?
Acamado
Consegue caminhar
Como conheceu a Dolce Vivere Home
Selecione
Achei no Google
Vi nas Redes Sociais
Indicação de pacientes
Li uma matéria do blog
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